hierbas-chinas-endometriosisAndrew Flower, Jian Ping Liu, Sisi Chen, George Lewith, Paul Little
Esta revisión debería citarse como: Andrew Flower, Jian Ping Liu, Sisi Chen, George Lewith, Paul Little. Hierbas medicinales chinas para la endometriosis (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD006568. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN

Antecedentes
La endometriosis se caracteriza por la presencia de tejido morfológica y biológicamente similar al endometrio normal en sitios fuera del útero. El tratamiento quirúrgico y hormonal de la endometriosis tiene efectos secundarios desagradables y altas tasas de recurrencia. En China es frecuente el tratamiento de la endometriosis con hierbas medicinales chinas (HMC) y se ha investigado considerablemente la función de las HMC para aliviar el dolor, promover la fertilidad y prevenir la recurrencia.

Objetivos
Examinar la efectividad y la seguridad de las HMC para aliviar el dolor y la infertilidad relacionada con la endometriosis.

Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library) y en las siguientes bases de datos electrónicas en inglés (desde su inicio hasta el presente): MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL, NLH el 30/04/09.

También se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas en chino: Chinese Biomedical Literature Database (CBM), China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese Sci & Tech Journals (VIP), Traditional Chinese Medical Literature Analysis and Retrieval System (TCMLARS) y Chinese Medical Current Contents (CMCC).

Criterios de selección
Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que incluyeron HMC versus placebo, tratamiento biomédico, otra intervención con HMC o HMC más tratamiento biomédico versus tratamiento biomédico. Sólo se incluyeron los ensayos con procedimientos de asignación al azar confirmado y diagnóstico laparoscópico de endometriosis.

Obtención y análisis de los datos
Tres revisores realizaron de forma independiente la evaluación del riesgo de sesgo, así como la extracción y el análisis de los datos. Los datos se combinaron para el metanálisis mediante el riesgo relativo (RR) para los datos dicotómicos. Se utilizó un modelo estadístico de efectos fijos, cuando fue apropiado. Los datos que no fueron apropiados para el metanálisis se presentan como datos descriptivos.

Resultados principales
En esta revisión se incluyeron dos ECAs chinos con 158 mujeres. Ambos ensayos describieron una metodología adecuada. Ningún ensayo comparó las HMC con tratamiento placebo.

No hubo pruebas de una diferencia significativa en las tasas del alivio sintomático entre las HMC y la gestrinona administradas después de la cirugía laparoscópica (95,65% versus 93,87%; cociente de riesgos

[CR] 1,02, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,93 a 1,12, un ECA). El análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) tampoco mostró diferencias significativas entre los grupos (CR 1,04; IC del 95%: 0,91 a 1,18). No hubo diferencias significativas entre los grupos de HMC y gestrinona con respecto a la tasa total de embarazo (69,6% versus 59,1%; CR 1,18, IC del 95%: 0,87 a 1,59; un ECA).

Las HMC administradas por vía oral y luego conjuntamente con un enema de hierbas dieron lugar a una mayor proporción de mujeres con alivio sintomático que con el danazol (CR 5,06, IC del 95%: 1,28 a 20,05; CR 5,63, IC del 95%: 1,47 a 21,54 respectivamente).

En términos generales, el 100% de las mujeres de todos los grupos mostró alguna mejoría en sus síntomas.

La administración oral más el enema de HMC mostró una mayor reducción de las puntuaciones promedio de dolor de dismenorrea en comparación con el danazol (diferencia de medias [DM] -2,90, IC del 95%: -4,55 a -1,25; p < 0,01).

La administración combinada oral y en enemas de HMC mostró una gran mejoría, medida como la desaparición o reducción de las masas anexiales, en comparación con el danazol (CR 1,70; IC del 95%: 1,04 a 2,78). No hubo diferencias significativas entre las HMC y el danazol para el dolor lumbosacro, el malestar rectal y la sensibilidad de los nódulos vaginales.

Conclusiones de los autores
La administración posquirúrgica de HMC puede tener beneficios comparables con la gestrinona pero con menos efectos secundarios. Las HMC orales puede tener un mejor efecto general del tratamiento que el danazol; pueden ser más efectivas para aliviar la dismenorrea y reducir las masas anexiales si se les utiliza conjuntamente con un enema de HMC. Sin embargo, se requieren investigaciones más rigurosas para evaluar con exactitud la función potencial de las HMC en el tratamiento de la endometriosis.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Hierbas chinas para la endometriosis
La endometriosis es un trastorno ginecológico frecuente que causa dolor pélvico y menstrual. El tratamiento incluye cirugía y fármacos hormonales y tiene efectos secundarios potencialmente desagradables y altas tasas de recurrencia de la endometriosis. Esta revisión indica que las hierbas medicinales chinas (HMC) pueden ser útiles para el alivio del dolor relacionado con la endometriosis, con menos efectos secundarios que los experimentados con el tratamiento convencional. Sin embargo, los dos ensayos incluidos en esta revisión son de calidad metodológica deficiente, por lo que estos resultados deben ser interpretados con cautela. Se necesitan ensayos controlados aleatorios de mejor calidad para investigar una posible función de las HMC en el tratamiento de la endometriosis.

ANTECEDENTES

Descripción de la condición
La endometriosis es una enfermedad caracterizada por la presencia de tejido morfológica y biológicamente similar al endometrio normal en lugares ectópicos fuera de la cavidad uterina. La hemorragia cíclica hormonalmente estimulada del depósito endometriósico parece contribuir a la inducción de una reacción inflamatoria y a las adherencias fibrosas locales; y, en el caso de implantes profundos en el ovario, lleva a la formación de un endometrioma o quiste de chocolate.

La endometriosis se presenta generalmente con dismenorrea grave, dolor pélvico, dispareunia, irregularidades menstruales e infertilidad. También puede haber síntomas sistémicos como fatiga, mayor incidencia de alergias y enfermedades autoinmunes (Ballweg 2004).

El diagnóstico definitivo se hace generalmente a través de la investigación laparoscópica, aunque investigaciones recientes indican que la evaluación no invasiva de los síntomas puede tener un valor predictivo positivo superior (Ling 1999; Winkel 2003).

La prevalencia precisa de la endometriosis es incierta, pero hay un amplio consenso de que entre el 5% y el 15% de la población femenina tendrá signos y síntomas de la enfermedad durante sus años reproductivos (entre los 15 y 50 años) (Eskenazi 1997; Stenchever 2001; Zondervan 2001).

La endometriosis se considera cada vez más como un trastorno complejo multifactorial de etiología incierta donde se combinan factores inmunológicos (Ballweg 2004; Lebovic 2001; Sheng 1998), hormonales (Noble 1997), genéticos (Bischoff 2004; Malinak 1980), ambientales (Ballweg 2004; Ohtake 2003), e, incluso, posiblemente psicológicos (Low 1993; Strauss 1992) para crear un contexto en el cual células aisladas del endometrio se convierten en una enfermedad completamente desarrollada.

Descripción de la intervención
El tratamiento de la endometriosis se puede dividir a grandes rasgos en tratamiento médico o quirúrgico. El tratamiento médico varía desde el control sintomático con fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y analgésicos dirigidos a suprimir la producción ovárica normal de estrógenos mediante la simulación hormonal de un embarazo (anticonceptivos orales continuos [AOC] y progestinas) o de la menopausia (danazol y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH-a]). La cirugía puede ser “conservadora”, es decir, se extraen las lesiones del endometrio o se cortan las vías nerviosas responsables de la transmisión del dolor pélvico y uterino; o “definitiva”, se extrae el útero y los ovarios.

El danazol, las progestinas, las GnRH-a y los AOC tienen tasas comparables de alivio a corto plazo de los síntomas de la endometriosis y de reducción parcial del tamaño de las lesiones relacionadas con la endometriosis (GISG 1996; Moore 2004; Parazzini 2000; Prentice 2004; Selak 2007; Vercellini 1993). Desafortunadamente los beneficios se mantienen de forma deficiente con el transcurso del tiempo ya que los estudios informan un alto nivel de recurrencia de los síntomas seis meses después del tratamiento (Vercellini 1993). Incluso los estudios con resultados más positivos frecuentemente muestran un retorno de los síntomas en más de la tercera parte de las mujeres, dos a tres años después de interrumpir el tratamiento (Biberoglu 1981; Dmowski 1998).

Los beneficios a corto plazo del tratamiento médico convencional se deben equilibrar con sus los efectos secundarios desagradables y a veces peligrosos.

Recientemente los AOC se han asociado con un aumento de los riesgos tromboembólicos (Anderson 2004), no son apropiados para ciertos grupos de pacientes como las mujeres mayores de 35 años que fuman o que tienen antecedentes de enfermedades cardiovasculares, y son obviamente inapropiados para las mujeres que intentan concebir.

El danazol se asocia con cambios androgénicos como acné y aumento de peso, y síntomas menopáusicos como calores y fatiga. Algunas inquietudes recientes han destacado su función potencial en el aumento de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LBD) (Hughes 2004) y en su posible contribución al cáncer ovárico (Cottreau 2003).

Los GnRH-a tienden a producir un estado más hipoestrogénico que el danazol, con efectos secundarios menopáusicos más graves como sofocos, insomnio, reducción de la libido y sequedad vaginal (Prentice 2004). Los niveles bajos de estrógenos también pueden causar osteoporosis grave y aún no se han evaluado adecuadamente los riesgos a largo plazo de los regímenes sustitutivos coadyuvantes que utilizan pequeñas cantidades de progesterona y estrógeno.

Las pacientes que utilizan tratamiento con progestina informaron una mayor incidencia de acné, retención de líquido, distensión abdominal y manchado. Además, se conoce que las progestinas reducen de forma desfavorable el nivel de lipoproteínas de alta densidad en la sangre, lo que pudiera aumentar potencialmente el riesgo de efectos secundarios cardiovasculares como la trombosis (Vasilakis 1999).

El tratamiento quirúrgico de la endometriosis tampoco es satisfactorio. Dos ECAs (Abbott 2004; Sutton 1994) y varios estudios observacionales (Abbott 2003; Fedele 2004; Wheeler 1983) muestran un alivio sintomático significativo después de la cirugía laparoscópica conservadora pero en muchos casos estos beneficios duraron relativamente poco, ya que hasta el 44% de las mujeres volvieron a tener síntomas después de un año (Lapp 2000).

La cirugía también se asocia con la posibilidad de efectos secundarios graves ya que un estudio informó que del 2% al 3% de los casos tuvieron perforaciones intestinales postoperatorias con peritonitis (Koninckx 1996); una encuesta anónima de 1 951 ginecólogos mostró un número significativo de complicaciones no informadas, lo que indica que la incidencia de complicaciones es mayor que lo que habitualmente se declara (Feste 1999).

En resumen, todos los tratamientos actuales tienen altas tasas de recurrencia y se deben equilibrar sus beneficios a corto plazo con las inquietudes sobre los efectos secundarios inmediatos y a más largo plazo.

De qué manera podría funcionar la intervención
Las hierbas medicinales chinas (HMC) son un sistema de la medicina con una tradición escrita intacta que se extiende a dos mil años atrás. Aunque la endometriosis como entidad diferenciada no existía en la tradición clásica, los síntomas de dismenorrea, disuria, disquesia, menorragia, etc., se diferenciaban sistemáticamente y aparentemente se trataban adecuadamente (Wu 1997). Un patrón común que subyace con estos trastornos es la presencia de lo que se conoce como estancamiento de la sangre y Qi (energía vital), que provoca obstrucciones localizadas y causa dolor. Es interesante señalar que lo anterior es similar a la comprensión biomédica moderna de la función central que desempeñan las lesiones endometriales en la sintomatología de la enfermedad.

Recientemente se ha observado una mayor integración de la medicina occidental y las HMC en China y en los últimos diez años el uso del diagnóstico laparoscópico ha permitido cierta evaluación de los beneficios específicos de las HMC en el tratamiento de la endometriosis a través de varios ensayos clínicos. Por ejemplo, una revisión en idioma chino identificó 13 ensayos clínicos aleatorios del tratamiento de la endometriosis con HMC, en la literatura china publicada entre 1994 y 2000 (Xu 2004). En estos ensayos participaron 1 076 mujeres y las hierbas medicinales chinas se aplicaron solas o en combinación con fármacos biomédicos. El mecanismo indicado de la medicina china para la endometriosis puede incluir la regulación de los sistemas endocrino e inmunológico, la mejoría de la circulación sanguínea y la actividad antiinflamatoria (Huang 2006; Xu 2004).

Por qué es importante realizar esta revisión
En la actualidad no se han realizado revisiones sistemáticas en inglés que evalúen los resultados de estos estudios. Se examinó la bibliografía disponible en chino e inglés referida a esta materia para intentar establecer si las HMC tienen una función válida en el tratamiento de este trastorno frecuente y discapacitante.

OBJETIVOS

Evaluar la efectividad a corto y largo plazo de las HMC para aliviar los síntomas de la endometriosis y mejorar la fertilidad en las pacientes con endometriosis.

MÉTODOS

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios (ECAs) que comparan el tratamiento con HMC con un grupo placebo inactivo o un tratamiento biomédico convencional. También se consideraron los ECAs que comparan diferentes estrategias y tratamientos con HMC.

Tipos de participantes
Mujeres en edad fértil con diagnóstico de endometriosis confirmado por laparoscopia.

Tipos de intervenciones
HMC versus placebo, tratamiento biomédico convencional o HMC más tratamiento biomédico versus tratamiento biomédico.

Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
Alivio del dolor relacionado con la endometriosis

Resultados secundarios
Mejoría en las tasas de fertilidad

Reducción del tamaño y grado de los quistes endometriales

Mejoría de las puntuaciones de calidad de vida

Mejoría de los síntomas relacionados con la endometriosis, además del dolor (por ejemplo fatiga)

Efectos adversos causados por la intervención con HMC

Tasas de recurrencia

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios
Búsquedas electrónicas
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos el 30/04/09:
(1) Registro Especializado de Ensayos Controladosdel Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group trials register).
(2) Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library) utilizando las palabras clave: endometriosis, Chinese herbal medicine.
(3) MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL y bases de datos electrónicas en inglés de la NLH (desde su inicio hasta el presente). Para las estrategias de búsqueda detalladas, ver el Apéndice 1.

(4) Las bases de datos electrónicas en chino: Chinese Biomedical Literature Database (CBM), China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese Sci & Tech Journals (VIP), Traditional Chinese Medical Literature Analysis and Retrieval System (TCMLARS) y Chinese Medical Current Contents (CMCC), utilizando los siguientes términos: Zigong Neimo Yiwei Zheng (endometriosis), Chuantong Yiyao (traditional medicine), Zhong Yao (Chinese medicine), Cao Yao (herbal medicine), Tiqu Yao (plant extract), Buchong Yiyao (complementary medicine).

Búsqueda de otros recursos
JPL efectuó búsquedas en las bases de datos en idioma chino para identificar ensayos que se pudieran considerar para su inclusión en esta revisión. AF hizo lo mismo en las bases de datos en inglés. AF y SC (en el RU) y JPL (en China) revisaron los estudios posteriormente de forma independiente. Se identificaron aquellos estudios apropiados para su inclusión y se clasificaron según los criterios de calidad enumerados a continuación. GL y PL actuaron como asesores durante este proceso. Cualquier diferencia de opinion se resolvió mediante discusión.

Obtención y análisis de los datos
Después de discusión con los coordinadores del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group), se acordó que sólo los ensayos con una confirmación laparoscópica de endometriosis se incluirían en la revisión. Además, debido a cierta confusión con el término “aleatorio” en los artículos de investigación chinos, JPL estableció contacto telefónico con los autores de todos los artículos que se consideraron apropiados para la inclusión para confirmar que se habían aplicado procedimientos adecuados de asignación al azar.

Características de los ensayos

Los ensayos se evaluaron para determinar cómo se redujo al mínimo y de forma satisfactoria los sesgos de selección, realización, desgaste y detección.

Para minimizar el sesgo de selección

Criterios claros de inclusión y de exclusión

Datos apropiados de las características de las mujeres incluidas en el estudio, incluida la edad, la duración de la enfermedad

Grupos de tratamiento y control comparables al ingreso

Un método de asignación al azar claro y aceptable

Calidad de la ocultación de la asignación (la ocultación de la asignación se calificó como adecuada [A], incierta [B], inadecuada [C] o no utilizada explícitamente [D]).

Para minimizar el sesgo de realización

Datos apropiados sobre los tipos de hierbas chinas, controles placebo utilizados y métodos de administración

Detalles de la duración, el momento y el lugar del estudio

Confirmación de que los programas de atención, además de las opciones del ensayo, fueron idénticos

Para minimizar el sesgo de desgaste

Un registro del número de participantes asignadas al azar excluidas o perdidas durante el seguimiento

Un registro del cumplimiento con el tratamiento

Análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis)

Para minimizar el sesgo de detección

¿Los evaluadores de resultados estaban cegados al estado de la asignación?

¿Las medidas de resultados utilizadas se definieron claramente y se informaron de forma clara y consistente?

Según estos criterios, los estudios se subdividieron en una de las tres categorías siguientes:
A: se cumplieron todos los criterios de calidad, bajo riesgo de sesgo;
B: uno o más de los criterios de calidad se cumplieron de manera parcial, riesgo moderado de sesgo;
C: no se cumplieron uno o más criterios, alto riesgo de sesgo.

Análisis

Sólo dos ensayos (que probaron HMC contra diferentes intervenciones médicas convencionales) fueron elegibles para esta revisión, por lo que no fue necesario realizar un metanálisis ni un análisis de la heterogeneidad (Higgins 2003).

RESULTADOS

Descripción de los estudios
Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Resultados de la búsqueda
En total, se identificaron 110 ensayos a partir de la estrategia de búsqueda descrita anteriormente. Todos estos ensayos se realizaron China y se informaron en chino.

Estudios incluidos
Sólo dos ensayos (Wu SZ 2006a; Wu SZ 2006b) se pudieron incluir en esta revisión. Los ensayos se realizaron en un departamento de atención ambulatoria de un hospital en China y se informaron en chino. Se presentaron en cuatro publicaciones, un ensayo se informó en tres publicaciones y cada una describió diferentes medidas de resultado (Wu SZ 2006b). Los revisores pudieron confirmar que la asignación al azar fue adecuada y obtuvieron información adicional acerca de los métodos y los datos a través de discusión telefónica.

Participantes

En total, se incluyeron 158 mujeres en los dos ensayos. La edad promedio fue 30 años (DE 4,5 años), con un rango de edad de 23 a 45 años.

Criterios diagnósticos

Diagnóstico laparoscópico y estadiaje de la American Fertility Society (AFS)

Ultrasonido B vaginal o rectal

A todas las participantes se les diagnosticó estancamiento sanguíneo y Qi con deficiencia renal subyacente, según la medicina china tradicional.

Intervención con hierbas

En un ensayo, (Wu SZ 2006b), las mujeres se asignaron al azar en tres grupos: Píldoras de HMC para la endometriosis (Nei Yi Wan) (n = 16), píldoras de HMC para la endometriosis (Nei Yi Wan) más enema de HMC (n = 24) o danazol (n = 18). En otro ensayo, las mujeres se asignaron al azar en dos grupos: Nei Yi Wan más enema de hierbas (n = 48) o gestrinona (n = 52) (Wu SZ 2006a).

Fórmula a base de hierbas

Los detalles de las hierbas utilizadas se incluyen en la tabla Características de los estudios incluidos.

Comparaciones y grupos control

Las hierbas chinas se utilizaron en los grupos activos. El danazol y la gestrinona se utilizaron en los grupos control.

Medidas de resultado evaluadas

Los ensayos incluidos utilizaron las mismas medidas de resultado validadas chinas (CAITWN 1991) y dividieron las respuestas al tratamiento en cuatro categorías. El “alivio sintomático” describió una resolución completa de todos los síntomas y signos e incluyó embarazo, si era deseado, en los tres años posteriores a la interrupción del tratamiento; la “mejoría significativa” describió la resolución de la mayoría de los síntomas y la reducción del tamaño de las masas pelvianas; la “mejoría” describió la mejoría sintomática sin empeoramiento de los síntomas dentro de los tres meses posteriores a la interrupción del tratamiento pero sólo cambios menores o ningún cambio en las masas pelvianas; y finalmente “ningún efecto” se refirió a cuando los síntomas permanecieron invariables o empeoraron durante la intervención.

En un ensayo se informaron las tasas de fertilidad (Wu SZ 2006a).

Los dos ensayos informaron la incidencia de efectos adversos como resultado.

También se presentaron datos que describían cambios en los marcadores bioquímicos CA 125, un antígeno del cáncer y EmAb. Aunque los mismos pueden reflejar los efectos medibles de una intervención y contribuir a la plausibilidad biológica de las HMC, no se consideran en esta revisión; ni se considerarían “marcadores objetivos de la enfermedad” en la práctica ginecológica occidental.

Estudios excluidos
En el primer análisis se excluyeron 85 ensayos de la revisión por las siguientes razones: 43 ensayos no tuvieron números iguales en los grupos experimental y control y no presentaron una relación clara de los procedimientos de asignación al azar que dieron lugar a esta discrepancia; 13 ensayos combinaron las HMC con varias otras intervenciones terapéuticas no herbarias (como la acupuntura) como parte de la intervención experimental; diez ensayos utilizaron tratamientos no autorizados o experimentales como la mifepristona o el tamoxifeno como intervención control; seis ensayos no presentaron resultados que utilizaran criterios de diagnóstico ni medidas de resultados validados; cinco ensayos tuvieron datos insuficientes o inciertos que no permitieron una evaluación razonable del ensayo; cuatro ensayos no consideraron los resultados primarios o secundarios definidos para esta revisión; tres ensayos no eran ECAs; y uno fue un informe duplicado.

Por lo tanto, quedaron 25 ensayos aleatorios para su consideración. Sin embargo, la insistencia en un diagnóstico laparoscópico y un nuevo requisito Cochrane de establecer contacto con todos los autores de ECAs chinos para verificar la presencia de procedimientos de asignación al azar adecuados dio lugar a un segundo análisis donde se excluyeron 12 ensayos debido a que no tenían un diagnóstico confirmado por laparoscopia. De los 13 ensayos restantes, 11 se excluyeron porque no fue posible establecer contacto con los autores de tres; dos autores se negaron a responder preguntas relacionadas con la asignación al azar; tres ensayos asignaron a las participantes según la preferencia de las pacientes; y tres ensayos fueron cuasialeatorios según el momento de su primera visita.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Ver Figura 1; Figura 2.

Los ensayos incluidos (Wu SZ 2006a; Wu SZ 2006b) describieron una asignación al azar y métodos de ocultación de la asignación adecuados (“A”), donde se utilizó una secuencia de asignación al azar generada por números aleatorios que fue transferida a sobres cerrados. Los ensayos también informaron cegamiento simple para las participantes y cegamiento del evaluador. Ambos ensayos recibieron un estado general “B”, con riesgo de sesgo moderado.

Efectos de las intervenciones
Ver: Resumen de los hallazgos para la comparación principal HMC comparadas con gestrinona y danazol

Hierbas medicinales chinas versus gestrinona

En general, el 100% de las mujeres de los grupos HMC y gestrinona mostraron cierta mejoría en sus síntomas.

No hubo diferencias significativas entre las HMC Nei Yi Wan (oral más enema) y la gestrinona para la tasa de alivio sintomático (95,65% versus 93,87%; CR 1,02; IC del 95%: 0,93 a 1,12) (Wu SZ 2006a). El análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) tampoco mostró una diferencia significativa entre los grupos con respecto a la tasa de alivio sintomático (CR 1,04; IC del 95%: 0,91 a 1,18). El estudio siguió a las pacientes entre uno y 24 meses para evaluar el embarazo. El número de participantes con embarazo confirmado fue cuatro (a los tres meses), 17 (entre cuatro y seis meses), ocho (entre siete y 12 meses), dos (entre 13 y 24 meses) y uno (más de 24 meses) en el grupo de HMC; mientras que fue 0, 12, 12, tres y dos en el grupo de gestrinona, respectivamente. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la tasa total de embarazos (69,6% versus 59,1%; CR 1,18; IC del 95%: 0,87 a 1,59) (Wu SZ 2006a).

Hierbas medicinales chinas versus danazol

El 100% de las mujeres en los grupos HMC y danazol mostraron cierta mejoría en sus síntomas.

Los grupos de HMC Nei Yi Wan y Nei Yi Wan más enema informaron una mayor proporción de mujeres con alivio sintomático que los de danazol (56,3% versus 11,1%; CR 5,06, IC del 95%: 1,28 a 20,05; y 62,5% versus 11,1% CR 5,63, IC del 95%: 1,47 a 21,54, respectivamente) (Wu SZ 2006b).

La administración oral más el enema de la fórmula de HMC Yi Nei mostró una mayor reducción de las puntuaciones promedio de dolor de la dismenorrea que el danazol (DM -2,90, IC del 95%: -4,55 a -1,25; p < 0,01). No hubo diferencias significativas entre las píldoras de HMC Nei Yi y el danazol (DM -1,01; IC del 95%: -3,11 a 1,09) o las HMC orales más enema y danazol (DM -1,89; IC del 95%: -3,89 a 0,11).

La administración combinada de HMC Nei Yi por vía oral y enema mostró una mayor mejoría medida como desaparición o reducción de las masas anexiales en comparación con el tratamiento con danazol (CR 1,70; IC del 95%: 1,04 a 2,78). Para el dolor lumbosacro, el malestar rectal o la sensibilidad de los nódulos vaginales no hubo diferencias significativas entre las píldoras de HMC Nei Yi y el danazol, ni entre las HMC orales más enema y el danazol (Comparaciones 2.3 a 2.6).

Efectos adversos

No se observaron efectos adversos significativos en las 46 participantes que recibieron HMC Nei Yi Wan más enema de HMC Nei Yi (Wu SZ 2006a). Trece de 49 participantes que recibieron gestrinona desarrollaron acné, 19 presentaron mayores niveles de transaminasa glutámico alanina (GPT, por sus siglas en inglés) (que se normalizaron después de la terminación del tratamiento), y 31 presentaron oligomenorrea (Wu SZ 2006a). En el segundo ensayo, (Wu SZ 2006b), cuatro pacientes tuvieron sensación de sequedad en la boca y de las 16 pacientes que tomaron HMC Nei Yi Wan una paciente tuvo acné; dos pacientes presentaron sensación de sequedad en la boca, 11 presentaron tenesmo rectal en las dos semanas iniciales y una tuvo un aumento de peso de 3 kg, de las 24 pacientes que recibieron HMC oral más enema. Por otra parte, en el grupo de danazol 13/18 desarrollaron acné, 3/18 aumentaron 3 kg, 2/18 tuvieron un aumento de peso de 2 kg, 1/18 aumentó 1,5 kg, en 2/18 aumentaron los niveles de GPT y 4/18 presentaron oligomenorrea.

DISCUSIÓN

Resumen de los resultados principales
Sólo hay datos muy limitados disponibles de dos ensayos pequeños que compararon las mismas intervenciones con HMC con dos tratamientos convencionales para la endometriosis, el danazol y la gestrinona. La comparación de las HMC con la gestrinona no mostró pruebas de diferencia entre los dos grupos en las tasas de alivio sintomático y embarazo. Sin embargo, hubo menos efectos secundarios en el grupo de HMC que en el de gestrinona.

Cumplimiento y aplicabilidad general de las pruebas
Hubo una discrepancia no explicada en las tasas de alivio sintomático entre los dos ensayos. Wu SZ 2006a informó una tasa de alivio sintomático para las HMC del 95,65% y del 93,87% para la gestrinona mientras que Wu SZ 2006binformó tasas de alivio sintomático para las HMC orales, las HMC más enema de HMC y para el danazol del 56,3%, el 62,5% y el 11,1%, respectivamente. Ambos ensayos utilizaron las mismas medidas de evaluación estandarizadas (CAITWN 1991) sin embargo, una discusión con los autores mostró que en Wu SZ 2006a se combinaron la investigación laparoscópica y la confirmación de endometriosis con un tratamiento quirúrgico activo para ambos grupos, mientras que en Wu SZ 2006b la laparoscopia se realizó exclusivamente con fines de diagnóstico. Este hecho explica la diferencia sustancial en las tasas de alivio sintomático entre los dos grupos, pero introduce una nueva variable en el análisis. En efecto, sólo hay un ensayo (Wu SZ 2006a) que compara el tratamiento laparoscópico con gestrinona o las HMC como tratamiento adyuvante posquirúrgico, y un segundo ensayo (Wu SZ 2006b) que compara intervenciones netamente médicas. Ambos ensayos reflejan las opciones de tratamiento relevantes para el tratamiento de la endometriosis.

Para la comprensión de la endometriosis en la medicina china es fundamental la noción del estancamiento de Qi, o la energía vital, como un prerrequisito para la experiencia subjetiva del dolor; y de la sangre, que tiende a localizar e intensificar la experiencia del dolor y puede llevar a la formación de lesiones distintivas significativas. El diagnóstico diferencial es aún más refinado en algunos síndromes simples o complejos según la información derivada de los métodos tradicionales de evaluación clínica como el diagnóstico de la lengua y el pulso, la investigación de los factores etiológicos, la presentación subjetiva de los síntomas de endometriosis (por ejemplo una descripción de la naturaleza y ubicación del dolor) y una evaluación de la salud general de la paciente como se manifiesta a través de los patrones de sueño, estado digestivo y sentido subjetivo de la temperatura, por ejemplo. Este proceso complejo se considera esencial para el tratamiento exitoso de la enfermedad.

Para una introducción integral a la medicina china ver Maciocia (Maciocia 1998).

Calidad de las pruebas
No hay datos claros sobre el cegamiento de las participantes durante los ensayos. Aunque se alega que es un ensayo simple ciego es difícil saber cómo se mantuvo dicho cegamiento en el grupo que recibió enema de hierbas. Durante los ensayos no se evaluó el éxito del cegamiento. Lo anterior aumentó el riesgo de sesgo en los ensayos.

Muchos de los ensayos que se excluyeron debido a la metodología deficiente describen la capacidad de las HMC de actuar como modulador inmunológico y hormonal, y de destruir las adherencias fibrosas que caracterizan la endometriosis. Estos datos son interesantes e indican mecanismos biológicamente verosímiles que pudieran avalar la efectividad de las HMC. Sin embargo el análisis detallado de este trabajo está más allá del propósito de esta revisión.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Comparados con el danazol, ambos grupos de HMC produjeron una mayor tasa de alivio sintomático. Sin embargo, los intervalos de confianza para estas medidas de resultado fueron muy amplios, lo que hace cuestionable la fiabilidad de estos resultados. El enfoque combinado de administración oral más enema también hizo que las mujeres del grupo de HMC tuvieran una mayor reducción de las puntuaciones promedio de dismenorrea y una mayor reducción de las masas anexiales que las que toman danazol. No hubo diferencias entre el grupo de administración de HMC oral y el grupo de danazol con relación a estos resultados. No hubo pruebas de diferencias entre las HMC y el danazol en cuanto al alivio del dolor lumbosacro ni la irritación rectal. Las mujeres que tomaron danazol presentaron considerablemente más efectos adversos que las mujeres que tomaron HMC.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica
Los ensayos incluidos indican que después de la cirugía laparoscópica la combinación de administración oral y enema de HMC tiene un efecto beneficioso comparable a la gestrinona, pero con menos efectos adversos. La administración oral y de enemas de HMC puede ser más efectiva que el danazol para proporcionar alivio prolongado de los síntomas de la endometriosis y reducir las masas anexiales, con menos efectos adversos.

Sin embargo, estos son dos ensayos muy pequeños y no es posible generalizar los resultados. Se requieren investigaciones adicionales con mayor cantidad de participantes para fundamentar estos resultados y explorar la función de las HMC como una opción médica independiente o como un coadyuvante posquirúrgico en el tratamiento de la endometriosis.

Implicaciones para la investigación
A pesar de la gran cantidad de ensayos clínicos que exploran la función de las HMC en el tratamiento de la endometriosis, las deficiencias metodológicas dieron lugar a la exclusión de todos los ensayos menos dos. Hay varios motivos para estas exclusiones, entre los cuales se incluyen la no confirmación laparoscópica de la endometriosis, los tamaños desiguales de los grupos y la falta de medidas de resultado validadas. La deficiencia más preocupante en los informes de los ensayos es una comprensión deficiente de lo que se requiere para un ensayo controlado aleatorio. El uso de cuasialeatorización o asignación según la preferencia del paciente no constituye una asignación al azar adecuada y permite un riesgo inadmisiblemente alto de sesgo en un ensayo. Se necesita urgentemente que los investigadores chinos adopten estándares rigurosos de asignación al azar y ocultación de la asignación y que presenten los datos de forma transparente. La naturaleza de las HMC y los productos herbarios hacen que el cegamiento sea problemático y es posible que los ensayos clínicos de HMC tengan que ser más pragmáticos. Además, en los informes del ensayo no estuvo claro que la laparoscopia incluyera un tratamiento activo en un caso, mientras que en el otro sólo se utilizó con fines de diagnóstico. Lo anterior se considera un informe de calidad deficiente que puede confundir y debilitar las investigaciones sobre las HMC.

Es importante que se desarrollen metodologías de investigación clínica transparentes, pragmáticas pero rigurosas, que acomoden la naturaleza compleja, individualizada y cambiante de las intervenciones con HMC. Las investigaciones futuras también deberían incorporar las medidas de resultado de calidad de vida y la investigación cualitativa para proporcionar una descripción más detallada del efecto de la intervención con HMC sobre la vida de las mujeres que presentan esta enfermedad.

AGRADECIMIENTOS

Los revisores reconocen a los autores originales del título de esta revisión, Wang Hongjing y Dave Olive, y a Yun Xia por ayudar con la extracción y los análisis de los datos.

Fuente y Datos de Análisis: Biblioteca Cochrane Plus

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (1 votos, promedio: 5,00 sobre 5)
Cargando…