Descripción

Las adherencias (también conocidas como bridas) son un tejido cicatricial que se forma después de las cirugías en el 95% de los pacientes, lo cual se puede constituir en un serio problema en mujeres adherencia-intestinalmultioperadas por endometriosis, asimismo en MedlinePlus se considera la Endometriosis como causa de la aparición de adherencias.

En la mayoría de los pacientes estas bridas no generan sintomatología alguna, pero en algunos de ellos pueden relacionarse con importantes consecuencias clínicas. La obstrucción intestinal es la consecuencia más severa de las bridas.

Una vez que se forman, las adherencias pueden volverse más grandes o más firmes con el tiempo. Se pueden presentar síntomas u otros problemas si las adherencias llevan a que un órgano o parte del cuerpo se retuerza, se salga de su posición o que tampoco pueda moverse.

El riesgo de formación de adherencias es alto después de cirugías intestinales o cirugías de los órganos femeninos. La cirugía en donde se usa un laparascopio tiene menor probabilidad de causar adherencias que la cirugía abierta.

Síntomas

Las adherencias en el vientre (abdomen) que causan un retorcijón, contorsión o tirón pueden provocar un bloqueo de los intestinos. Los síntomas abarcan:

  • Distensión o hinchazón abdominal
  • Estreñimiento
  • Náuseas y vómitos
  • Ya no poder evacuar los gases
  • Dolor en el abdomen que es intenso y con cólicos

Exploración

La mayoría de las veces, las adherencias no se pueden ver usando radiografías o exámenes imagenológicos.

  • Una histerosalpingografía puede ayudar a diagnosticar adherencias dentro del útero o las trompas de Falopio.
  • Las radiografías del abdomen, los estudios de contraste con bario y las tomografías computarizadas pueden ayudar a diagnosticar un bloqueo de los intestinos causado por adherencias.

Una endoscopia (una forma de observar el interior del cuerpo usando una sonda flexible que tiene una pequeña cámara en el extremo) puede ayudar a diagnosticar adherencias:

  • La histeroscopia examina el interior del útero
  • La laparoscopia examina el interior del abdomen y la pelvis

Tratamiento

Se puede realizar una cirugía para separar las adherencias. Esto a menudo permite el movimiento normal del órgano y reduce los síntomas causados por las adherencias; sin embargo, el riesgo de presentarse más adherencias aumenta, a medida que se incrementa el número de cirugías.

Dependiendo de la localización de las adherencias, al momento de la cirugía, se puede colocar una barrera para tratar de reducir la posibilidad de que éstas reaparezcan.

Existen varios fármacos (esteroides, albumina, polialmidon..etc) que se han utilizado vertiéndolos en la cavidad abdominal para diminuir la incidencia de las adherencias pero no son efectivos al 100% para evitarlas.

Una causa que se ha identificado plenamente es la reactividad hacia el talco que tienen los guantes que se utilizan en las intervenciones, por eso ya es practica universal el lavar o “enjuagar” en agua estéril los guantes antes de entrar en la cavidad abdominal.

Otr posible tratamiento es la introducción en la cavidad abdominal de Seprafilm, una membrana reabsorbible de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio. Ver: Caso Clínico

Complicaciones habituales

  • En los intestinos, las adherencias pueden producir una obstrucción intestinal completa o parcial.
  • Las adherencias dentro de la cavidad uterina, llamadas síndrome de Asherman, pueden hacer que una mujer tenga ciclos menstruales irregulares y que sea incapaz de quedarse embarazada.
  • Las adherencias pélvicas que involucran cicatrización de las trompas de Falopio pueden llevar a que se presente esterilidad y problemas reproductivos.
  • Las adherencias pélvicas y abdominales pueden causar dolor crónico

Consecuencias Generales

El impacto de las adherencias como complicación de la cirugía es enorme. Además de incrementar los gastos sanitarios, las adherencias han sido causa del incremento de litigios medico-legales en décadas pasadas. Solo en EEUU se realizan 446.000 procedimientos quirúrgicos anuales para quitar adherencias.
La formación de adherencias posquirúrgicas genera importantes consecuencias para los pacientes, los cirujanos y todo el sistema de salud, debido básicamente a los reingresos y frecuentes consultas de estos pacientes por síndromes de oclusión intestinal en la mayoría de los casos, como también problemas de infertilidad en la mujer y dolor abdominal y pelviano crónico.

Prevención

Se debe intentar identificar a los pacientes potenciales formadores de adherencias para así poder prevenir la formación de estas.

Numerosos procedimientos han sido propuestos para la prevención de la formación de bridas postoperatorias, tales como la utilización de agentes tópicos, drogas antiinflamatorias, agentes físicos, anticoagulantes, fibrinolíticos y sustancias coloides con diferente éxito. Lo cierto es que no se ha logrado disminuir la formación de adherencias postoperatorias tras la cirugía abierta.

Se han realizado, y hasta el momento parecería haber un efecto beneficioso, numerosos estudios en modelos animales con la introducción de una membrana reabsorbible de Carboximetilcelulosa y Hialuronato de sodio (Seprafilm“) (3,4). Esta membrana reduciría en modelos animales la formación de adherencias postquirúrgicas debido a su composición de hialuronato de sodio. Este es un agente de alto peso molecular en el que las células pueden proliferar, migrar y diferenciarse, como ocurre en el cuerpo humano en el líquido sinovial de las articulaciones, en el humor vítreo y en la piel. También hay evidencias que avalan que el hialuronato juega un rol importante en la reparación y regeneración celular (3). El hialuronato de sodio en una sustancia altamente viscosa capaz de cubrir superficies dañadas, produciendo así una barrera y evitando la formación de adherencias. Por eso lo indicado es introducir estas membranas en el acto quirúrgico, ya que es entonces cuando se inicia el proceso de formación de las adherencias. Si bien en los seres humanos su acción no esta comprobada, también parecería disminuir la formación de adherencias. Debido a la falta de evidencias fuertes sobre este tema, no es posible obtener conclusiones certeras. Sería preciso realizar ensayos clínicos controlados aleatorizados para comparar la evolución y el seguimiento de pacientes con la utilización de la membrana de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio y sin esta.

La cirugía laparoscópica es una excelente opción para la resolución de adherencias posquirúrgicas, dados los efectos beneficiosos de la laparoscopia como menor dolor postoperatorio, menos días de hospitalización, más rápida reinserción laboral, efectos cosméticos y la no realización de una laparotomía con la consiguiente reducción de infecciones de la pared abdominal (5,6).

Por lo tanto se puede concluir que el abordaje laparoscópico es una excelente opción en pacientes con sintomatología de oclusión de intestino delgado y sospecha de adherencias. La introducción de este agente por la vía laparoscópica nos permite la posibilidad de obtener una reducción en la formación de bridas posquirúrgicas, con escaso trauma abdominal.

Todavía no esta demostrado mediante evidencias fuertes, que la introducción de membranas reabsorbibles de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio, en la cavidad abdominal reduzca la formación de adherencias posquirúrgicas pero parecería tener un efecto beneficioso en la reducción de formación de estas. Se requiere de ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) para demostrar finalmente este efecto de las membranas reabsorbibles.

Sustancias Antiadherenciales

Hasta la fecha no hay un agente antiadherencial que se halla mostrado totalmente efectivo

1) Seprafilm (Genzyme. Cambridge. MA) Film de acido hialurónico. Es una membrana bioreabsorbible compuesta de acido hialurónico y carboximetilcelulosa, una combinación que produce una membrana transparente que persiste 7 dias tras la aplicación. Como resultado de su naturaleza pegajosa, el seprafilm no es el ideal para los procedimientos laparoscópicos. De cualquier forma puede ser enrollado e introducido por un trocar y posteriormente separar el film protector dentro del abdomen. Hasta la fecha es el unico antiadherencial que presenta datos que indican que puede ser beneficioso para evitar la obstrucción intestinal por adherencias.
2) Interceed (Gynecare. Semmerville. NJ) es el antiadherencial de barrera más ampliamente estudiado. Reduce la incidencia y extension de adherencias nuevas y recurrentes entre un 50 a 60% tanto en laparoscopia como en procedimiento abierto. La presencia de sangre disminuye claramente su efectividad
3) Preclude (WLgore. Flagstaff.AZ) politetrafluoroetileno expandido Gore-tex. Poco popular mientras no se apruebe como antiadherencial. Es un producto irreabsorbible.
4) Spraygel (Tyco. Princeton. NJ) Glicolpolietileno. Es un sistema de 2 componentes liquidos. El Spray dispensa una sustancia azulada para cubrir los defectos serosos. Este producto aun no esta aprobado por la FDA.
5) Tissucol (Baxter. Deerfield. IL) ha sido utilizado como antiadherencial. De cualquier forma esta falto de datos clinicos que avalen su uso para la prevencion de adherencias y el propio laboratorio no recomienda este uso.
6) Adept (Baxter. Deerfield. IL) Icodextrina 4%. Es uno de los nuevos antiadherenciales. Esta aprobado por la FDA para la diminución en la formación de adherencias trás la adhesiolisis laparoscopica. En un estudio randomizado, los autores hallaron que la instilacíon de 1 litro de solución disminuye la formación de adherencias tras cirugía laparoscopica. Es un producto fácil de utilizar y bien tolerado.

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